Điều trị nội trú
- Nơi thực hiện :
- Các khoa nội
- Các khoa ngoại
- Khoa phẫu thuật
- Khoa gây mê - Hồi sức cấp cứu
- Tổng quan chung: Điều trị và tiếp nhận bệnh từ phòng khám bệnh, nơi khác đến và nội trú trong bệnh viện.
I. Màn hình
79 CR.1_Quản lý thông tin bệnh án nội trú
80 CR.2_Tờ điều trị - toa thuốc
81 CR.3_Thực hiện y lệnh
82 CR.3_ Xuất viện tại khoa
83 CR.4_ Viện phí khoa
84 CR.5_ Tổng hợp lĩnh thuốc hằng ngày
85 CR.5_ Tổng hợp trả thuốc
86 CR.6_Công khai vật tư
87 CR.6_Phiếu yêu cầu lĩnh vật tư từ các kho
88 CR.6_Lập phiếu trả vật tư cho các kho
89 CR.7_Quản lý thông tin buồn giường
II. Báo cáo nội trú
90 CR.R.1_Báo cáo tổng hợp dịch vụ của bệnh nhân
91 CR.R.2_Báo cáo bệnh tật tử vong tại bệnh viện
92 CR.R.3_Báo cáo tổng hợp dịch vụ của khoa
93 CR.R.4_Sổ theo dõi y dụng cu sử dụng
94 CR.R.5_Tổng hợp sử dụng vật tư tiêu hao
95 CR.R.6_Tổng hợp sử dụng cận lâm sàng
96 CR.R.7_Tổng hợp sử dụng thuốc
97 CR.R.6_Tổng hợp sử dụng cận lâm sàng
II.4.2.1. Quản lý thông tin bệnh án nội trú
- Tại các khoa nội trú, điều dưỡng sẽ nhập thông tin chăm sóc hàng ngày. Máy vi tính sẽ cho biết đầy đủ thông tin về bệnh nhân đang điều trị bất cứ thời điểm nào.Các thông tin của một bệnh nhân được nhập nhiều lần, do đó, chức năng tra cứu thông tin về bệnh nhân phải nhanh chóng, chính xác và cập nhật để cho phép cập nhật hay thay đổi thông tin về bệnh nhân này.
- Bệnh nhân sau khi đã xuất viện thì các thông tin của họ không được phép thay đổi (thời gian lưu trữ theo quy định của Bộ Y tế) và những thông tin này được sử dụng cho những lần khám và điều trị tiếp theo tại các bệnh viện khác.
- Hồ sơ bệnh án: (nội khoa, ngoại khoa, sản khoa)
- Thông tin người bệnh: vào viện, ra việt, chuyển khoa
- Trình trạng lúc ra viện
- Chuẩn đoán
- Lý do vào viện - hỏi bệnh
- Vào viện - Khám bệnh
- Vào viện – chuẩn đoán điều trị
- Tổng kế bệnh án
- Quy trình nhập viện
o Vào màn hình nhập xuất viện từ menu : Nhập viện , chọn bệnh nhân chưa nhập viện.
o Nếu đã chọn buồng giường cho bệnh nhân thì chỉ khoa đó mới có thể nhập thông tin cho bệnh nhân.
o Chuyển khoa cho bệnh nhân vào màn hình chuyển khoa. Khoa được chuyển tới sẽ điều chỉnh buồng giường cho bệnh nhân. Nếu khoa cũ chuyển nhầm có thể điều chỉnh lại nếu khoa chuyển đến chưa chọn buồng giường.
- Danh sách bệnh nhân nội trú
- Mỗi ngày bác sĩ sẽ ra y lệnh cho bệnh nhân. Hằng ngày các điều dưỡng sẽ dựa vào y lệnh của bác sĩ để phát thuốc cho bệnh nhân
- Theo dõi diễn biến bệnh, y lệnh hằng ngày (sáng, trưa, chiều, tối)
· Lập y lệnh:
o Kê toan thuốc
o Công khai vật tư
· In:
o Công khai thuốc
o Công khai vật tư
o Toa thuốc xuất viện
- Thông tin chi tiết:
-
- Thông tin chi tiết kê toa:
- Hỗ trợ nhập bù: lùi ngày, toa thuốc xuất viện
-
- Hỗ trợ nhập công khai vật tư cho dịch vụ kỹ thuật, cho phép định nghĩa sẵn bộ vật tư của dịch vụ kỹ thuật sử dụng, có thể điều chỉnh, thêm bớt khi sử dụng thực tế
-
- Hỗ trợ nhập dịchh vụ dạng gói (bộ), thông tin gói dịch vụ được định nghĩa trước:
-
- Thông tin danh sách bệnh nhân tại khoa:
- Quy trình thiết lập tờ điều trị :
o Chọn bệnh nhân trên danh sách hoặc đánh số vào viện của bệnh nhân thuộc khoa đó
o Thêm mới hoặc chỉnh sửa tờ điều trị ( Nếu tờ điều trị đã được tổng hợp thuốc thì sẽ không cho phép chỉnh sửa)
o Nhập thông tin tờ điều trị : ngày giờ , diễn tiến bệnh , bác sĩ ……
o Nhập thuốc điều trị và các vật tư đi kèm (có thể sử dụng phím nhanh atl+T để hiện thị danh sách thuốc và vật tư)
II.4.2.3. Thực hiện y lệnh
- Cho phép cập nhật thời gian thực hiện y lệnh thực tế theo chỉ định điều trị
II.4.2.4. Xuất viện tại khoa
- Cho phép lập thông tin xuất viện tại khoa
- Lập toa thuốc xuất viện
- Cập nhật thông tin xuất viện
- In giấy xuất viện, giấy xuất viện có chứng nhận phẩu thuật
- In giấy chuyển viện
II.4.2.5. Viện phí khoa
- Lập phiếu tổng hợp thanh toán tại khoa: phiếu này làm cơ sở theo dõi chi phí điều trị bệnh nhân tại khoa và tổng hợp thanh toán tại viện phí:
- Với bệnh nhân thường: không có bảo hiểm y tế: cứ 2 ngày hoặc khi cần thì khoa sẽ tổng hợp viện phí và báo bệnh nhân để bệnh nhân thanh toán viện phí.
- Đối với bệnh nhân bảo hiểm y tế: sẽ tập hợp chi phí bảo hiểm y tế để khi xuất viện sẽ làm căn cứ lập chứng từ viện phí khi xuất viện và yêu cầu bệnh nhân tạm ứng nếu cần.
-
- Xem lịch sử thanh toán của bệnh nhân:
II.4.2.6. Tổng hợp thuốc hằng ngày
- Tổng hợp thuốc cho mỗi khoa
- Phân loại thuốc và vật tư tiêu hao choa bệnh nhân trong khoa
- Phiếu tổng hợp thuốc sẽ được gởi đến khoa dược để cấp phát thuốc
- Lập phiếu trả thuốc
II.4.2.7. Công khai vật tư
- Quản lý vật tư y dụng cụ sử dụng cho bệnh nhân trong quá trình điều trị
- Cập nhật công khai vật tự theo tờ điều trị hằng ngày: ví dụ chi tiết các vật tư trong bộ tim bắp được định nghĩa sẵn:
- Tự cập nhật trong tờ điều trị
- Vật tư phát sinh trong các dịch vụ dạng gói
- Vật tư sử dụng trong các gói phẩu thuật thủ thuật
- In phiếu công khai vật tư
-
- Lập phiếu yêu cầu vật tư của khoa cho từng kho
- Lập phiếu trả vật tư
-
II.4.2.8. Lập phiếu trả vật tư
- Tổng hợp trả lại thuốc và vật tư không sử dụng cho Kho
- In phiếu trả vật tư
-
II.4.2.9. Quản lý thông tin buồn giường
- Thống kê chi tiết tất cả buồng, giường của các khoa
- Đưa ra sơ đồ tổng quát của các buồng trong khoa, các giường trong mỗi buồng để dễ dàng quản lý
- Hiện thông tin hiện tại của bệnh nhân tại mỗi giường
II.4.2.10. Báo cáo tại khoa
- Khi một bệnh nhân nhập viện vào khoa lâm sàng bệnh van tim, bệnh nhân này sẽ được lập một bệnh án lâm sàng bệnh van tim.
- Thuốc y dụng cụ - XN – CLS tổng hợp của bệnh nhận
- Thuốc y dụng cụ - XN – CLS tổng hợp của khoa
- Thuốc y dụng cụ - XN – CLS tổng hợp của phòng
- Báo cáo tình hình bệnh tật tử vong
Phân hệ viện phí: viện phí
Xem tiếp phân hệ Dược: Dược